Chirurgia in tratamentul obezitatii

Obezitatea severa este o boala cronica greu de tratat. Pentru unii oameni, interventia chirurgicala pentru slabire prin limitarea consumului de alimente sau intreruperea proceselor digestive este o optiune. Dar retineti ca interventia chirurgicala care  produce slabirea este o sarcina grea. Trebuie sa intelegi clar care sunt ideile pro si contra inainte de a lua o decizie.

 

In mod normal, deoarece mancarea se misca de-a lungul tubului digestiv, sucul gastric si enzimele respective sosesc la locul si timpul potrivit pentru a absorbi si a digera caloriile si nutrientii.Dupa ce mestecam si inghitim mancarea, ea inainteaza din esofag in stomac, unde un acid puternic continua procesul digestiv. Stomacul poate contine aproximativ 1,5 kg de mancare in acelasi timp. Cand continutul stomacului se misca spre duoden, primul segment al intestinului subtire, bila si sucul pancreatic grabesc digestia. Cea mai mare parte de calciu si fier din mancare este absorbita in duoden. Celelalte doua segmente ramase ale intestinului subtire, completeaza absorbtia aproape tuturor nutrientilor si calciului. Particulele de mancare care nu pot fi digerate de intestinul subtire sunt depozitate in intestinul gros pana la eliminare.

Interventia chirurgicala in obezitate implica multe schimbari in structura stomacului si/sau a intestinului subtire.

 

Conceptul chirurgiei gastrice in controlul obezitatatii s-a dezvoltat din rezulatele operatiilor de cancer sau ulcer sever care scoteau portiuni mari ale stomacului sau ale intestinului subtire.

Deoarece pacientii care au trecut prin aceste proceduri tindeau sa slabeasca dupa operatie, unii doctori au inceput sa foloseasca astfel de operatii in tratarea obezitatii severe. Prima operatie care s-a folosit peste tot a fost de tipul by-pass intestinal. Aceasta operatie, utilizata prima oara acum 40 de ani, a produs slabire prin malabsorbtie (scaderea abilitatii de a absorbii nutrientii din mancare din cauza scoaterii sau bypass al intestinelor). 

Ideea era ca pacientii sa poata manca in cantitati mari mancare care e digerata incomplet sau care trece prea repede pentru ca organismul sa mai absoarba toate caloriile. Problema cu aceasta operatie a fost faptul ca a cauzat pierderea nutrientilor esentiali (malnutritie) si efectele ei adverse au fost imprevizibile si uneori fatale. Formula originala a operatiei de bypass al intestinului nu se mai foloseste.

Chirurgii folosesc acum alte tehnici care produc slabirea initiala prin limitatea la cat de mult poate tine stomacul.

 

Doua proceduri chirurgicale folosite pentru slabire sunt:

Chirurgia limitativa. In timpul acestor operatii stomacul este micsorat. O sectiune a stomacului e scoasa sau inchisa, limitand cantitatea de mancare pe care o poate tine si te face sa te simti plin.

Interventia malabsorbativa. Cea mai mare parte a digestiei si absorbtiei are loc in intestinul subtire. Operatia in aceasta zona consta in scurtarea lungimii intestinului subtire si/sau schimbarea locului unde se uneste cu stomacul, limitand cantitatea de mancare care e digerata si absorbita (cauzand malabsorbtia). Aceste operatii nu se executa impreuna cu chirurgia limitativa.

Prin limitarea cantitatii de mancare, malabsorbtie sau combinarea celor doua, poti slabi din moment ce mai putina mancarea fie se duce in stomac, fie sta in intestinul subtire pentru a putea fi digerata si absorbita.

 

Operatia chirurgicala pentru slabire este o sarcina serioasa. Inainte de luarea unei decizii, discuta cu medicul tau despre urmatoarele avantaje si riscuri.

 

– Slabire. Imediat dupa operatie, majoritatea pacientilor slabesc rapid si continua sa slabeasca in continuare 19-24 de luni dupa operatie. Desi majoritatea pacientilor incep apoi sa puna la loc putin din greutatea pierduta unii o pun la loc pe toata.

– Imbunatatirea conditiilor medicale asociate cu obezitatea. De exemplu, intr-un studiu, nivelul glicemiei la majoritatea pacientilor obezi cu diabet a revenit la normal dupa operatie. Aproape toti pacientii al caror nivel glicemic nu a revenit la normal au fost mai batrani sau au avut diabet de mult timp.

 

– Voma. Acesta este un risc frecvent al chirurgiei limitative cauzat de stomacul mic intins peste masura de catre particulele de mancare care nu au fost mestecate cum trebuie.

– Sindromul „dumping”. Cauzat de operatia de malabsorbtie, acesta se intampla cand continutul stomacului se misca prea repede prin intestinul subtire. Simptomele includ greata, slabiciune, transpiratie, lesin si, ocazional, diaree dupa masa, ca si incapacitatea de a manca dulciuri fara a deveni extrem de slabit.

– Deficiente nutritionale. Pacientii care au facut operatie de slabire pot dezvolta deficiente nutritionale ca anemia, osteoporoza sau boli osoase. Aceste deficiente pot fi evitate daca se mentine continutul de vitamine si minerale.

– Complicatii.  Unii pacienti care au facut operatii de slabire necesita interventii post-operatorii pentru a corecta complicatiile. Complicatiile pot include hernie abdominala, infectii, distrugerea zonei capsate (facuta pentru a micsora stomacul) si orificiilor stomacului intins (cand stomacul revine la forma initiala).

– Pietre la bila. Mai mult de o treime dintre pacientii obezi care au facut operatii la stomac fac pietre la bila. Pietrele la bila sunt palcuri de colesterol si alte materii care se formeaza in bila. In timpul slabirii rapide sau substantiale creste riscul dezvoltarii de pietre la bila. Aceasta se poate preveni cu saruri suplimentare pentru fiere luate in primele 6 luni dupa operatie

– Trebuie sa eviti temporar sarcina. Femeile care sunt la varsta de a face copii trebuie sa evite sarcina pana greutatea lor devine stabila pentru ca slabirea rapida si deficientele nutritive pot face rau dezvoltarii fatului.

– Efecte adverse. Acestea includ greata, voma, balonare, transpiratie excesiva, gaze si ameteala.

– Schimbarea  stilului de viata. Pacientii cu by-pass extensiv necesita nu numai o monitorizare indeaproape, dar si modificari ale dietei de lunga durata si activitatii fizice si suplimente de minerale si vitamine.

 

Daca ai indicele masei corporale (BMI) de 40 sau mai mult – care inseamna peste 50 de kg in plus la barbati si peste 40 de kg in plus la femei- esti considerat obez si in consecinta un candidat pentru operatie.

Chirurgia poate fi de asemenea o optiune pentru oamenii cu BMI intre 35 si 40 care sufera de probleme asociate cu obezitatea (de exemplu apnee de somn, boli de inima asociate cu obezitatea sau diabet). Pentru acesti oameni, riscul mortii pentru ca nu se opereaza este mai mare decat riscurile de la posibile complicatii din operatie.

Retineti ca la fel ca si in alte tratamente pentru obezitate, rezultatele pot varia. In multe cazuri, pacientilor li se cere dovada ca incercarile lor de a slabi au fost ineficiente, inainte sa se aprobe operatia. Se poate cere o evaluare psihologica de catre doctori pentru a determina raspunsul potential la incercarea de a slabi si de a-ti schimba imaginea. Majoritatea chirurgilor solicita pacientilor sa demonstreze o motivatie serioasa si o intelegere corecta a dietei extinse, exercitiului si ghidului medical ce trebuie urmate pentru a-i face atenti asupra vietii de dupa operatia de slabire. In plus, se fac studii pentru a evalua sanatatea inimii si sistemul hormonal. Consilierea nutritionala este de asemenea o necesitate inainte si dupa operatie.

Pentru pacientii care au ramas obezi dupa demersuri nechirurgicale de a slabi, sau pentru pacientii care au boli asociate cu obezitatea, chirurgia poate fi o optiune de tratament potrivita. Dar pentru majoritatea pacientilor, eforturile mai mari cu privire la controlul greutatii, ca de exemplu schimbari in modul de a manca, schimbari ale stilului de viata, si cresterea activitatii fizice, sunt mai potrivite. Urmatoarele intrebari te pot ajuta sa decizi daca operatia de slabire este potrivita pentru tine.

 

– Ai incercat sa slabesti prin metode conventionale de slabire: cursuri de grup, consiliere privata, regimuri cu cantitati controlate de calorii, jurnale, exercitii?

– Esti bine informat cu privire la procedura chirurgicala si efectele tratamentului?

– Esti hotarat sa slabesti si sa-ti imbunatatesti sanatatea?

– Esti constient de cum ti se poate schimba viata dupa operatie (adaptarea la efectele adverse ale operatiei, incluzand moduri diferite de a manca)?

– Esti constient de potentialele complicatii serioase de la operatie, restrictiile nutritive asociate, si o mica sansa ca operatia sa nu te poata ajuta sa slabesti?

– Te angajezi la o viata cu urmari medicale de lunga durata?

 

Operatiile limitative sunt acele operatii folosite cel mai mult pentru producerea slabirii. Consumul alimentar este limitat prin crearea unei pungi micute in partea de sus a stomacului unde intra mancarea prin esofag. Punga tine initial cam 30gr. de mancare si se extinde pana la 1kg cu timpul. Orificiul de jos al pungii are de obicei un diametru de aproximativ 0,6 cm. Orificiul intarzie golirea pungii si rezulta sentimentul de plinatate astfel incat mananci mai putin.

Chirurgia limitativa pentru obezitate include bandingul gastric si  gastroplastia cu banding vertical. Ambele operatii servesc doar pentru a limita consumul de mancare. Acestea nu intervin in procesul normal digestiv, asa cum se intampla in cazul operatiei de bypass gastric .

 

 

Cunoscuta ca si „capsare a stomacului,” aceasta operatie este un tip cunoscut de chirurgie limitativa de controlare a greutatii. In timpul acestei operatii, se folosesc capse si benzi pentru a crea o punga mica a stomacului.

 

Care sunt riscurile asociate cu VBG?

 

Riscurile VBG-ului includ:

 

– Erodarea benzii folosite pentru a crea punga stomacului.

– Distrugerea liniei captusite folosite pentru a crea punga stomacului.

– Scurgerea sucului gastric in abdomen necesita operatie urgenta.

– La un numar mic de oameni care fac operatia (mai putin de 1%), pot interveni infectii sau moartea.

 

In timpul acestei proceduri, o banda facuta dintr-un material special este pus in jurul stomacului langa capatul de sus, creand o punga mica si un orificiu de trecere in partea mai mare a stomacului care a ramas.

Care sunt riscurile bandingului gastric?

Riscurile asociate cu bandajul gastric sunt similare cu riscurile asociate cu VBG.

Cum se fac schimbarile in dieta dupa operatie?

Dupa chirurgia limitativa, de obicei poti sa mananci doar un sfert pana la jumatate de cana de mancare fara a cauza discofort sau greata. Lichidele sunt limitate la inghitituri mici si nu trebuie amestecate cu mancarea deoarece noul stomac mic nu este destul de larg pentru a tine si mancarea si lichidele in acelasi timp. De asemenea, mancarea trebuie mestecata bine. La multi oameni, se pierde capacitatea de a manca mult o data. De aceea, e necesar sa se manance de mai multe ori pe zi (8-10 mese mici) pentru a obtine nutrientii necesari.

 

Cat pot slabi prin operatie?

Chirurgia limitativa duce la o slabire semnificativa la majoritatea pacientilor. Totusi, rata slabirii variaza, si greutatea poate revenii in anumite cazuri.

 

Operatiile de bypass gastric combina crearea unei pungi mici a stomacului pentru a limita consumul de mancare cu constructia unui bypass cu duodenul si a altor segmente ale intestinului subtire pentru a provoca malabsorbtia (scaderea capacitatii de a absorbi nutrientii din mancare).

 

Ce tipuri de operatii de bypass gastric exista?

 

– Gastric bypass Roux-en-Y (RGB). Aceasta operatie este cea mai frecventa operatie de bypass gastric folosita. Mai intai, se creaza o punga mica a stomacului prin capsarea cu o portiune a stomacului sau prin bandaj vertical. Aceasta limiteaza cata mancare poti manca. Apoi, sectiunea in forma de Y a intestinului subtire este atasat la punga pentru a permite ca mancarea sa ocoleasca duodenul. Aceasta cauzeaza absorbtia redusa de calorii si nutrienti. Aceasta operatie poate fi facuta acum cu un  laparoscop (un instrument ca un telescop subtire pentru a vedea in interiorul abdomenului) la unii oameni. Aceasta implica executarea unor mici incizii si in general au un timp mai scurt de recuperare.

 

– Bypass gastric extensiv (diversie biliopancreatica). La aceasta operatie mai complicata de bypass gastric, portiunea de jos a stomacului este scoasa.  Punga micuta care ramane este legata direct la segmentul final al intestinului subtire. Desi aceasta operatie a dat rezultate bune de slabire, nu este atat de folosita din cauza riscului crescut la deficiente nutritionale.

 

Operatiile de bypass gastric care cauzeaza malabsorbtie si limitarea cantitatii de mancare produc mai multa pierdere in greutate decat operatiile de limitare, care doar scad consumul de mancare. Oamenii care au facut operatii de bypass pierd in general doua treimi din greutatea in plus in 2 ani.

 

Exista riscuri asociate cu operatiile de bypass gastric?

 

Da. Oamenii care au trecut prin aceasta operatie risca urmatoarele:

– Intinderea pungii (stomacul se mareste cu timpul, intinzandu-se la marimea de dinainte de operatie).

– Eroziunea benzii (banda care inchide o parte din stomac se dezintegreaza).

– Distrugerea captusirii (banda si capsele cad, anuland operatia).

– Scurgerea sucului gastric in abdomen

– Deficiente nutritionale care cauzeaza probleme de sanatate.

 

Operatiile de bypass gastric pot cauza de asemenea „sindromul dumping”, in care continutul stomacului se misca prea rapid prin intestinul subtire. Simptomele includ: greata, slabiciune, transpiratie,lesin, si, ocazional, diaree dupa masa, ca si incapacitatea de a manca dulciuri fara a deveni extrem de slabit. Pot aparea pietre la rinichi din cauza slabirii rapide.Ele pot fi dizolvate cu medicamente luate dupa operatie.

 

Ce probleme de sanatate pot cauza deficientele nutritionale?

 

Absorbtia limitata de vitamina B12 si fier poate cauza anemie. Lipsa asimilarii calciului poate cauza osteoporoza si boli metabolice ale oaselor. Oamenii care au trecut prin aceasta operatie trebuie sa ia suplimente nutritive care previn de obicei aceste deficiente.

Cu cat operatia de bypass este mai extensiva cu atat este mai mare riscul de complicatii si deficiente nutritionale. Oamenii care au trecut prin operatii de bypass extensiv al procesului normal digestiv necesita nu numai o monitorizare indeaproape, dar si mancare si medicamente speciale pentru toata viata.